V primeru začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom, poklicne bolezni ali poškodbe pri delu imajo zavarovanci pravico do nadomestila plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja od 31. delovnega dne zadržanosti od dela. Od prvega do tridesetega dne zadržanosti od dela pa izplačuje nadomestilo v tem primeru delodajalec v svoje breme.

Osnova za nadomestilo je povprečna mesečna plača in nadomestila oziroma povprečna osnova za plačilo prispevkov v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala začasna zadržanost od dela.

Nadomestilo v breme zavoda od 31 do 90 dni znaša:

• 100 % osnove ob zadržanosti od dela zaradi poklicne bolezni, poškodbe pri delu, presaditve živega tkiva in organov v korist druge osebe, posledic dajanja krvi ter izolacije, ki jo odredi zdravnik;

• 90 % osnove ob zadržanosti od dela zaradi lastne bolezni zaposlenega;

• 80 % osnove ob zadržanosti od dela zaradi poškodb izven dela, nege družinskega člana in spremstva, ki ga odredi zdravnik.

Vojaški invalidi in civilni invalidi vojne imajo pravico do nadomestila v višini 100 %. Nadomestilo ne more biti manjše od zajamčene plače in ne višje od plače, ki bi jo zavarovanec dobil, če bi delal, oziroma od osnove, po kateri je v času zadržanosti od dela zavarovan.

Nadomestilo nad 90 koledarskih dni znaša:

• 100 % osnove ob zadržanosti od dela zaradi poklicne bolezni, poškodbe pri delu, presaditve živega tkiva in organov v korist druge osebe, posledic dajanja krvi ter izolacije, ki jo odredi zdravnik;

• 90 % osnove ob zadržanosti od dela zaradi bolezni;

• 80 % osnove ob zadržanosti od dela zaradi poškodb izven dela, nege družinskega člana in spremstva, ki ga odredi zdravnik.

Nadomestila plač izplačujejo zavarovancem v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja njihovi delodajalci. Zavod povrne delodajalcem izplačana nadomestila po predložitvi zahtevka, kateremu morajo priložiti:

• pravilno in popolno izpolnjeno Potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela in druge obračunske dokumente. Hrbtno stran potrdila pa lahko nadomesti računalniško izpisana specifikacija zahtevka, ki vključuje vse podatke, zahtevane na hrbtni strani potrdila, in je potrjena z žigom in podpisom odgovorne osebe pri delodajalcu.

V primeru, ko delodajalec zahteva refundacijo nadomestila za dan, ko delavec prostovoljno daruje kri, je delodajalec zahtevi za refundacijo dolžan priložiti potrdilo na posebnem obrazcu, ki ga predpiše Zavod o tem, da je delavec daroval kri.

Primer:

Družba Zajček, d. o. o., je za mesec avgust izplačala plače za 2 delavca. Eden od delavcev je bil odsoten od dela zaradi bolezni. Njegova odsotnost je bila že več kot 30 dni, zato delodajalec obračuna in izplača delavcu plačo, potem naredi zahtevek za vračilo plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Podatki o obračunanih plačah so naslednji:

Delodajalec takoj po izplačilu plače sestavi zahtevek na Zavod za zdravstveno zavarovanje. Že pri obračunu plače upošteva določilo, da je lahko nadomestilo plače zaradi bolezni največ do višine 90 % povprečne osnove za plačilo prispevkov v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala začasna zadržanost od dela.